Mehanska podpora prekata ali umetno delno srce
RAZVOJ POPOLNEGA UMETNEGA SRCA
Začel se je v sredi 60. let prejšnjega stoletja. Trenutno razviti
modeli niso preimerni za splošno uporabo. Izumili so dostopnješo
črpalko za podporo levega prekata na srcu. Bolniki lahko na to
srce čakajo več kot eno leto. To srce je primerno tudi za bolnike
ki potrbujejo le začasno podporo z srcem.
Težave s srcem se najučinkoviteje zdravi s presaditvijo srca,
vendar je to omogočeno le majhemu odstotku bolnikov. Na (SLIKA 1: Umetno delno srce)
primer leta 2009 je bilo na svetu presajenih 3742 src, samo v ZDA pa bi
ga potrebovalo približno 500 000 bolnikov. Širši javosti je
morda najbolj znano popolno umetno srce. To nadomešča črpalno
funkcijo obeh srčnih prekatov, zato se v celoti odstrani
bolnikovo srce in se na njegovo mesto vstavi črpalka. Te naprave
se le malo uporabljajo, saj niso primerne za dolgotrajno
zdravljenje, zato je bolj razširjena mehanska podpora prekata
ali umetno delno srce. Umetno delno srce se lahko uporablja
tudi več let predvsem za kronično srčno popuščanje.
Kronično srčno popuščanje zaradi povišanega krvnega tlaka in
bolezni srčnih arterij terakutno srčno popuščanje, katerega
najpogostejši vzrok je srčni infarkt, sta glavna vzroka za
razvoj mehanske črpalke za podporo delovanja levega prekata,
ki bi naj nadomestila ali podprla črpalno funkcijo srca.
Napredovalno srčno popuščanje se bi sicer najučinkovitejše
zdravilo s presaditvijo srca, vendar je zaradi porasta števila
bolnikov pomanjkanje organov za presaditev. Druga rešitev bi
bilo popolno umetno srce, ki bi nadomestilo oslabljeno srce
in bi prevzelo črpalno funkcijo obeh prekatov. Žal pa te naprave
še niso primerne za dolgotrajno zdravljenje.
Najbolj je razširjena terapija z mehansko podporo prekata
ali umetno delno srce, ki bolnikom z napredovalnim srčnim
popuščanjem omogoča daljše čakanje na novo srce. S kirurško
operacijo se umetno delno srce prišije na konico prekata ter
v aorto, srce bolnika pa ostane v prsnem košu.
STRATEGIJE PREMOSTITVENEGA ZDRAVLJENJA
Premostitveno zdravljanje je začasna rešitev. Strategije
zdravljenja glede na pričakovani izid terapije z mehansko (SLIKA 2: Umetno delno srce)
podporo prekatu delimo na pet skupin:
-premostitev do odločitve
-premostitev do okrevanja
-premostitev do uvrstitve na aktivno listo za presaditev
-premostitev do presaditve
-dokončna terapija
Do sedaj je bilo največ raziskav narejenih na črpalkah HeartMate II.
Črpalke se med seboj razlikujejo predvsem po obliki in uporabljenih
materialih.
Glede na dolžino zdravljenja jih delimo:
- za kratkotrajno podporo: vstavijo jih skozi kožo in zagotavljajo
hemodinamsko podporo od nekaj ur do nekaj tednov.
- za dolgotrajno podporo: vstavijo jih kirurško.
Pri kirurški vstavitvi črpalke najpogosteje uporabijo rez prek t.i.
mediane sternotomije (prsnica se prereže navpično po vsej dolžini,
kar omogoča razpeti prsni koš). Nato se všije vtočni del kanile na
srčno konico prekata, iztočni trakt pa v začetni del aorte. V
redkih primerih se uporabi dostop prek leve strani prsnega koša.(SLIKA 3: Kirurska vstavitev črpalke)
Glede na način črpanja krvi le-te delimo na pulzatilne in kontinuirane.
Glede na obdobje izuma in vpeljavo v klinično uporabo jih delimo v
tri generacije:
- modeli prve generacije
- modeli druge generacije
- modeli tretje generacije
Leta 2006 so bile najpogosteje vstavljene črpalke kontinuiranim
pretokom,z pulzatilnim pretokom pa kar 6-krat manj. Leta 2010 pa
je že bilo kar 99% vseh stavljenih črpalk s kontinuiranim pretokom.
Za uspešno zdravljenje z umetnim delnim srcem je ključna izbira
bolnikov in pravočasna zgodnja vstavitev. V ZDA naj bi korist od
tega zdravljenja imelo kar 150 000 do 160 000 bolnikov. Za zdaj
na vsem svetu vsadijo približno 1 800 črpalk za mehansko podporo
prekata.Na splošno so tovrstnega zdravljenja deležni bolniki, pri
katerih srce smo ni sposobno zagotoviti zadostnega prenosa kisika.
Približno 2% prebivalcev razvitega sveta ima srčno popuščanje
(tudi najpogostejši vzrok za hospitalizacijo).
Zdravljenje z vsaditvijo umetnega delnega srca potek v t.i. centrih
za napredovalno srčno popuščanje, kamor napotijo z znaki ledvičnega (SLIKA 4: Izgled HeartMate II LVAD pod rentgenom)
popuščanja in okvaro drugih organov, kateri iztisni delež srca je
pod 40% in so obenem mlajši od 80 let.
Akutno srčno popuščanje se pokaže s klinično sliko kardiognega šoka
(sistolični tlak pod 90 mm Hg, ki traja vsaj 30 min). Akutno srčno
popuščanje, ki zahteva zdravljenje s črpalko lahko povzroči tudi
vnetje srčne mišice. potek te bolezni je nagel in nepredvidljiv,
strategija zdravljenja pa je premostitev do okrevanja. Redkejša vzroka
pa sta še kardiogeni šok po operaciji na srcu in proti zdravljenju
odporna aritmija.
Vstavitev umetnega delnega srca je kontraindicirana pri bolniki s
končno dihalno odpovedjo, s končno odpovedjo jeter, z neozdravljivo
maligno boleznijo in pri bolnikih z nepovratnimi nevrološkimi okvarami (SLIKA 5: Bolnik z napravo LVAD v enoti intenzivne terapije)
Možni zapleti pri zdravljenju
Dejavniki tveganja, ki povečajo pooperativno umrljivost so:
-starost
-večja telesna površina
-ženski spol
-povišane vrednosti bilirubina
-povišani pritiski v desnem srcu ter pljučih
Pojavitev zapletov se je z napredkom v tehnologiji zmanjšala, a so še
vedno pogosti. Med zaplete spadajo:
-okužbe
-krvavitve
-trombembolije
-odpoved desnega prekata
-hemoliza (razpadanje rdečih krvničk)
Pogostost okužb je 22-35 %. Glede na lokacijo delimo na:
- okužba električnega kabla (najpogostejši)
- vnetje notranje plasti srca
- okužba črpalke ali njenih delov
- sepsa (smrtnost kar 62%)
Število reoperacij zaradi krvavitev je po vstavitvi umetnega delnega
srca štirikrat večja kot pri drugih srčnih posegih. Najpogostejša je
krvavitev v želodcu in debelem črevesu. Zaradi krvavitev lahko
nastanejo strdki, ki lahko povzroči hude in trajne nevrološke okvare.
Zaradi strdka pride do motenega pretoka, kar je lahko usodno.
Pomemben vzrok za umrljivost je tudi popuščanje desnega prekata, ki
se pojavi pri približno 30% bolnikovin ima močan vpliv na
pooperativen potek. Posledici sta:
-dvig centralnega venskega pritiska (SLIKA 6: Srce)
-motena polnitev levega prekata (manjši pretoki skozi črpalko)
Svetovni strokovnjak za napredovalno srčno popuščanje